A치과의원은 최근 만성 복합치주염 환자에게 임플란트 제거술을 실시했다. 이는 ‘단순’ 제거술에 해당하나, A치과의원은 ‘복잡’으로 착오 청구해 자율점검에서 보고됐다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 최근 요양급여청구 자율점검 사례 모음집을 통해 A치과의원과 같이 청구 과정 중 착오 또는 중복으로 확인된 사항을 공유했다. 

이에 따르면, 치과는 처치·수술료 중 ▲의치 조직면 개조 ▲치과 틀니 진료단계별 중복 청구 ▲치과 임플란트 진료단계별 중복 청구 ▲치과 임플란트 제거술[1치당]-복잡 등이 주요 중복·착오 사례로 공유됐다.

먼저 ‘의치 조직면 개조’에서는 ‘첨상-직접법’ 등을 시행하고 ‘개조-개상’으로 청구하는 경우가 잦았다. 또 ‘개조-조직조정’ 후 ‘개조-개상’으로 청구한 사례도 있었다.

‘치과 틀니 진료단계별 중복 청구’에서는 치료 단계를 2회 청구하거나 또는 비급여 틀니 시행 후 급여 틀니를 청구한 사례가 드러났다. 현행 틀니 급여 청구 기준은 7년 이내 1회 청구를 원칙으로 하고 있으며, 재제작이 불가피한 의학적 소견이나 천재지변 등 부득이한 사유에 한해 추가 1회 요양급여를 인정하고 있다. 또한 단계별 산정이 원칙이며, 중간 단계에서 진료 중단할 경우 해당 단계까지만 비용을 산정토록 하고 있으므로, 청구 전 각 환자의 단계별 현황을 확인해야 한다는 조언이다.

‘치과 임플란트 진료단계별 중복 청구’에서는 치료 단계별 중복 청구와 비급여 대상인 지르코니아 상부보철물을 실시한 뒤 급여 청구한 사례가 알려졌다. 현행 급여 임플란트의 경우 틀니와 마찬가지로 단계별 1회 청구를 원칙으로 하며, 상부 보철물은 비귀금속도재관(PFM)만을 인정하고 있다. 이에 각 치과는 급여 청구 기준을 준수해야 한다.

‘치과 임플란트 제거술[1치당]-복잡’에서는 ‘단순’을 ‘복잡’으로 청구한 경우가 발생하는 것으로 나타났다. 현행 기준에 따르면 ‘단순’은 골 유착 실패로 동요도가 있는 경우에 산정토록 하고 있다. 이때 육아조직 제거도 포함된다. 반면 ‘복잡’은 동요도가 없는 임플란트 주위염, 파절, 신경손상 등으로 트래핀버(trephine bur) 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용한 경우에 산정한다. 따라서 각 치과는 기준을 명확히 확인한 뒤 청구해야 한다.

자율점검은 요양기관이 자체 점검을 통해 착오 청구 등에 대한 요양·의료급여비용 반납 등을 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도다. 자신신고 시 신고 내용과 대상 기간에 한해 부당금액은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제한다. 단, 거짓청구 유형에 해당될 경우 또는 언론보도 등 외부 요인에 의해 자진신고한 경우에는 면제 대상에서 제외된다.