비급여진료 후 이중 청구 ‘최다’

치과 진료 특성상 기준 애매… “잘 모르고 청구” 많아

심평원 부당청구 사례

지난해 9월말부터 요양기관 신고 및 포상금제도가 시행되는 등 요양기관의 부당청구에 대해 복지부, 보험공단, 심사평가원이 강력히 대처하고 있어 보험청구시 더욱 세심한 주의가 요망되고 있다.
이런 가운데 건강보험심사평가원이 최근 2008년도 현지조사에 따른 부당청구 사례를 치협에 보내와 회원들에게 적극적인 홍보 및 교육을 당부했다<부당청구 사례유형 32면 게재>.

지난 2008년도에 현지조사를 받은 치과의원은 124개소, 치과병원 3개소 등 모두 127개소 였으며, 2007년도에 치과의원만 82개, 2006년도에 치과의원 77개, 치과병원 4개소 등으로 알려졌다.
심평원이 밝힌 사례에는 비급여대상인 임플랜트 전후처치 등 처치를 실시하고 수진자에게 비급여로 징수하고 진찰료, 원외처방전 등을 급여로 청구하는 등 비급여대상을 진료하고 관련된 상병으로 급여를 이중으로 청구하는 경우가 가장 많았다.

또한 비급여 대상에 파노라마 촬영을 실시하고 급여로 청구하거나 보철, 틀니, 광중합레진충전, 임플랜트 등을 실시한 뒤 그 비용을 비급여로 징수하지 않고 진찰료, 와동형성료 등을 청구하는 등 비급여대상을 진료하고 급여로 청구하는 경우도 많았다.
급여대상인 치석제거(U2232), 치근활택술(U2240)을 실시하고 급여로 청구하지 않고 수진자에게 비급여로 징수하거나 급여대상인 지각과민처치(U0041)를 실시하고 1치아당 일정금액을 별도징수하는 등과 같이 수가고시 행위를 부당징수하는 경우도 적발됐다.

또한 실제로 P.O.T(치주치료후 처치)를 실시하고 치근활택술로 청구하는 경우와 같이 선정기준을 위반해 청구하는 경우도 높았다. 지치발치시 지혈제는 소정수가를 포함해 별도 산정할 수 없음에도 환자에게 1치당 일정금액을 별도징수하는 재료대비용 부당징수 하는 경우도 있었다.
이밖에도 내원일수 증일 및 진료내역 거짓청구, 실제진료나 투약을 하지 않은 행위 등을 청구하는 경우처럼 일부 비양심적인 청구사례도 현지조사의 대상이 됐다.

심평원 기획조사부 관계자는 “비급여대상을 진료하고 관련된 상병명으로 요양급여비용을 이중으로 청구하는 경우가 가장 많다”며 “치과의 경우 비급여항목이 많고 치과진료 특성상 기준이 상당히 애매한 부분이 있어 의과와 달리 기준 등을 잘 모르고 청구하는 경우와 많다”고 말했다.       
현지조사 대상기관은 보험공단 및 심평원에서 조사의뢰된 기관과 복지부에 제기된 민원에 따라 부당개연성이 높다고 판단되는 기관, 기획현지 조사 선정위원회가 선정한 분야 등에 대해 진행되고 있다.