기고

상생의 길  ‘치과건강보험’ (3)·하

보험용어만 알아도 청구 쉽다

<1891호에 이어 계속>

4. 꼭 알아야 할 7가지

(4) 보험용어 : 몇 가지 보험용어만 이해해도 청구가 쉬워진다.

① 요양급여, 의료급여
요양급여는 과거의 의료보험, 의료급여는 과거의 의료보호를 뜻한다.
의료보호라는 말에서 차별이 연상된다고 하여 용어를 바꾸었다고 한다.

② 건강생활유지비
과거에는 의료급여(의료보호)환자들은 무제한적으로 본인부담금이 없는 진료를 받았고 지나치게 병원에 많이 내원하는 경향이 생겨, 건강보험재정을 보호할 목적으로 한달에 약 6,000원의 비용을 지급하고, 병원에 내원할 때마다 해당 병원에 1,000원씩 지급하는 것으로 제도가 바뀌었다(2008년). 이 6,000원이 모두 소진되면 환자 본인이 1,000원 또는 지정된 금액(청구프로그램에 표시됨)을 병원에 직접 지급해야 한다. 일명 “건생비”라고 줄여 부르기도 한다.

③ 허위청구와 부당청구
많은 치과의원에서 이 부분에 대해 정확한 지식이 없어서 나중에 큰 문제가 발생하는 경우가 많다.  진료내용을 항상 진료기록부에 치료행위와, 재료를 꼼꼼히 적는 습관을 들이고, 방사선사진 필름의 관리를 잘 하도록 하며, 수납대장을 잘 기록해야 나중에 허위·부당청구의 누명을 쓰지 않을 수 있다.

④ 근관당, 치아당, 1/3악당, 구강당으로 적용하는 치료가 무엇인지 알기
근관당 : 근관치료 (근관와동형성, 발수, 근관확대, 근관성형, 근관세척, 근관충전, 재근관치료)
치아당 : 보존치료(아말감, 글래스아이오노머 등), 교합조정, 실란트, 발치, 치관연장술, 지각과민처치
1/3악당 : 스케일링, 치근활택술, 소파술, 치주수술, 치면세마
악당 : 러버댐, 고정장치제거, 상고정장치제거, 치간고정, 잠간고정
구강당 : 초/재진료, EPT, 치은판절제, 후처치(dressing), 명시되지 않은 경우

⑤ 총진료비의 구성=기초수가(초/재진료)+행위료+재료대+약재비+가산율
진료수가(기초수가+행위료)=상대가치점수×환산지수

(5) 치주치료는 보험치료의 기본
치주치료는 여러가지 측면에서 정말로 중요하며, 치과건강보험치료를 제대로 시작해보겠다는 원장님들께, 치주치료부터 공부할 것을 강력히 추천한다.
치주치료의 보험청구시에 꼭 알아야 하는 사항을 정리하면 다음과 같다.

① 치석제거가 급여가 되는 경우 (고시 2005-61호)
가. 치주질환 처치에 실시한 부분치석제거 (후속치료가 없어도 인정)
나. 치주질환 치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다. 개심술(심장수술) 전에 실시하는 전악치석제거

② 치주치료의 상병명 해설
K05.0 급성치은염 : 젊은 연령대에 많다.
K05.1 만성치은염 : 증식성/궤양성
K05.2 급성치주염 : 급성 치주농양/치관주위염
K05.3 만성치주염 : 치조골 흡수를 보이는 가장 흔한 만성적 성인형 치주염
K05.4 치주증 : 유년형 치주증(juvenile) : 젊은 연령, 제1대구치의 특징적 골파괴
K05.5 기타치주질환 : 외상성교합에 의한 치조골파괴가 의심
K05.6 상세불명의 치주질환 : 원인 모를 치조골파괴

③ 치주치료의 순서
스케일링·활택술·소파술·치주수술의 순서, 역순은 인정되지 않는다. 스케일링 없는 활택술은 인정가능하나 가급적 사용하지 않는 것이 좋다. 전악 스케일링의 경우 최소한 한번의 후처치 또는 활택술 또는 소파술 또는 치주수술은 시행이 돼야 한다.
스케일링 후 바로 소파술이나 치주수술하는 것은 가능하다. 치주후처치는 스케일링 후 언제든 시행가능하나 너무 자주 하는 것은 좋지 않다.

④ 급여가 되는 치주치료의 실제 진행예를 들어보면 다음과 같다.
(개개인마다 차이가 있으니 일률적인 청구는 바람직하지 않다)
1) 검사 및 방사선사진촬영
치주낭측정검사 : 이후에 RP/CU를 시행한 근거가 된다.
방사선사진촬영 : 파노라마 또는 치근단 사진, 치료를 진행하며 필요하면 추가 촬영한다.
2) 스케일링 : 1/3악당 6,410 → 전악 : 38,460,
→ 초재진료+파노라마 추가하면
예) 치료비총액 66,280/본인부담금 19,800 (초진, 전악스케일링)
예) 치료비총액 62,480/본인부담금 18,700 (재진, 전악스케일링)
→ 구강보건교육(비보험,1회만적용) 병행 가능
→ 양치방법과 치실사용법을 알려주면 환자들에게 큰 도움이 되며, 좋은 인상을 남김
3) 필요한 부위의 치근활택술 8,360 → 치주질환처치(마취할 수도 안 할 수도)
예) 재진료+전달마취포함 :22,400/6,600 (재진, 하악구치부 1/3악활택술)
필요하면 치근단사진 촬영 추가 가능
4) 필요한 부위의 소파술 11,980·치주질환수술 (마취 필수)
예) 재진료+전달마취포함 : 26,400/7900 (재진, 하악구치부 1/3악 소파술)
필요시 치근단사진 촬영 추가 가능
5) 치주후처치(치석제거, 소파술 후) 1,210 (구강당)
스케일링 후에 할 수도 있다.(dressing이라고 생각하면 된다)

⑤ 스케일링 및 치주치료가 종료된 후의 관리
스케일링은 1~3개월이내에는 치주후처치, 3~6개월 사이에는 50%, 6개월이 경과하면 100% 다시 청구할 수 있다.
활택술과 소파술은 1개월 이내에는 치주후처치, 1~3개월 사이에는 50%, 3개월 경과하면 100% 청구할 수 있다. 따라서 적절한 간격을 두고 환자를 내원시켜 상태에 따라 추가적인 활택술·소파술을 시행하거나 환자가 자주 내원하지 못하면 6개월 이상 간격으로 스케일링부터 시작하는 등의 다양한 치료 프로토콜을 구사하는 것이 바람직하다.
물론 환자의 치주관리가 철저하고 치주염이 전혀 없다면 예방적 목적으로 스케일링을 하게 될 수도 있는데, 이 경우는 비급여가 된다. 또한 치주치료후에 많은 우식증과 마모증이 발견되는데, 심한 마모증이 있는데도 비급여 진료는 부담스러워하는 환자분들이 많다. 이럴 때 적절히 급여가 되는 글래스아이오노머를 이용한 마모증 치료를 시행하면 치수염을 예방하는 좋은 대안이 될 수 있다고 본다.

(6) 정확한 차트기재 및 재료대 신고
① 환자의 주소(CC)와 현증(PI), 그리고 치료내용 사이에 인과관계가 있어야 한다.
② 치료계획을 잘 써두면 나중에 훌륭한 근거가 된다.
(예를 들어 스케일링 후 소파술을 하기로 했는데 환자가 내원하지 않았더라도, 치료계획에 스케일링후 어느 부위를 활택술 하고, 어느 부위는 소파술 하기로 했다는 치료계획이 있다면 청구할 충분한 근거가 된다.)
③ 야간진료를 할 때는 진료기록부에 진료시간을 반드시 기록한다.
예) 오후 7시에 환자가 내원해 5분경과 후 진료실로 들어와 #46의 교합면에서 협면까지 연장된 우식치료를 하고 자가중합형 글래스아이오노머충전
→ 야간재진(19:05), 하치조신경블록, 셉타네스트*1, 우식제거(BO), GIC즉처, 케탁몰라*1
④ 마취를 할 때는 행위명(전달, 침윤), 제품명, 앰플 개수를 꼭 기재한다.
⑤ 복잡한 숫자를 적는 진료는 고무인(스탬프)을 사용해 시간을 단축시킨다.
근관장측정이나 치주낭측정검사 등의 경우 아래와 같은 고무도장을 만들어 두었다가, 필요할 경우 차트에 도장을 찍고 빈 칸에 숫자만 기입하면 된다.
⑥ 근관치료를 할 때는 근관의 개수를 명기한다.
⑦ 진료기록부 작성후 반드시 서명하는 습관을 들인다.
⑧ 보험청구후 필수보관자료
급여가 되는 재료의 거래명세서 보관(철을 해 보관하도록 한다)
수납대장 (본인부담금의 잦은 미납은 환자유인으로 의심받을 수도 있다.)

(7) 이의신청(재심사조정청구)
심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)의 Hira Plus Web에서 할 수 있으며, 수가가 현실적으로 책정된 치료들(상아질접착제를 이용한 지각과민처치, 치관연장술 등)을 청구할 때는 미리 삭감에 대비해 자료(진료기록사본과 방사선사진)를 모아두는 것이 좋다.  처음 몇 번의 삭감에 이의신청해 받아들여지면 그 이후부터는 심평원측에서 함부로 삭감하는 일은 많이 줄어들게 된다.  

 진상배 원장

대한치과의사협회 보험위원

관악구 치과의사회 후생이사

메디덴트치과의원

<다음호에 계속>