건강보험심사평가원이 최근 현지조사 결과 확인된 ‘영상진단 및 방사선치료로 부당청구 사례’를 공개했다. 개원가에서는 이를 참고해 심평원 등으로부터 불이익을 받지 않도록 각별한 주의가 요구된다.

심평원이 공개한 부당청구사례는 ▲실제 진료하지 않은 행위에 대한 거짓 청구 ▲영상진단 및 방사선치료로 산정기준 위반청구 ▲비상근 인력에 따른 부당청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 방사선영상진단 부당청구 ▲의료장비의 설치·운영기준 위반청구 등이다.

먼저 ‘실제 진료하지 않은 행위에 대한 거짓 청구의 경우’ 치과의 사례가 공개됐다. 심평원 공개 자료에 따르면 R의원은 비가역적 치수염 상병으로 총 5회 내원한 환자의 진료 중 실제로 방사선단순영상진단을 하지 않은 특정일에도 방사선단순영상진단료를 요양급여비용으로 부당 청구해 문제가 됐다.

모 의원은 방사선단순영상진단 촬영 후 판독소견서를 작성·비치하지 않은 경우, 방사선단순영상진단료는 촬영료 등(소정점수의 70%)만 산정해야 하지만 100%를 산정하고 요양급여비용으로 부당 청구해 ‘영상진단 및 방사선치료로 산정기준 위반청구’로 현지조사에서 걸렸다.

P 병원은 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고했지만 실제로는 주 2~3일만 근무해 비상근 임에도 방사선단순영상진단료 및 방사선특수영상진단 판독가산료를 요양급여비용으로 부당 청구해 문제가 됐다.

방사선사가 근무하지 않은 기간 동안 방사선사 자격이 없는 원무과장이 방사선영상진단 촬영을 하고 그 비용을 요양급여비용으로 부당 청구하다 문제가 된 사례도 있었다.

S의원은 미검사 기간 및 부적합 기간 중에 사용할 수 없는 ‘진단용 방사선 발생장치를 사용한 후 요양급여비용을 부당 청구하다 의료장비의 설치·운영기준을 위반하기도 했다.