지난해 건강보험심사평가원(원장 김선민·이하 심평원)에 진료비확인을 신청한 건수가 2만9000여건에 달하고 이를 통한 환불액수가 19억3000여만 원에 달하는 등 환자가 진료비의 적정성을 의심하고 확인을 요구하는 사례가 늘고 있어 회원들의 주의가 요구된다.

특히, 치과의 경우 비급여가 많아 진료비 구성항목에 대한 명확한 근거 마련과 환자설명에 더욱 주의를 기울일 필요가 있어 보인다. 

남인순 국회 보건복지위원회 더불어민주당 의원이 심평원으로부터 국감 자료로 제출받은 ‘진료비확인 접수 및 처리 현황’에 따르면 심평원을 통한 진료비확인 서비스 신청이 해마다 증가하는 추세며, 환불액수 또한 늘고 있다. 

진료비확인 접수건수가 ▲2015년 2만1261건에서 ▲2017년 2만2456건 ▲2019년 2만8643건으로 증가한 것으로 나타났다. 올해 6월까지는 1만 2366건이 접수된 것으로 집계됐다.

진료비확인 신청건에 대한 처리 결과 환불금액은 ▲2015년 8127건 21억9626만원 ▲2017년 6705건 17억2631만원 ▲2019년 6827건 19억2661만원 등이었으며, 올해 7월까지 3225건 9억6041만원이 환불 처리된 것으로 나타났다.

진료비확인 신청을 요양기관 종별로 살펴보면 지난해의 경우 총 신청 건수 2만9113건 중 상급종합병원이 7557건(25.9%), 종합병원 7876건(27.0%), 병원 8413건(29,0%), 의원 5240건(18.0%), 기타 27건이었다. 올해 상반기의 경우 총 신청 건수 1만2740건 중 상급종합병원이 3509건(25.5%), 종합병원 3644건(26.5%), 병원 4014건(29.2%), 의원 2562건(18.6%), 기타 11건 등으로 나타났다.

또 심평원에 진료비확인을 신청했다 취하한 건수는 2015년부터 올해 6월까지 총 13만284건 중 11.1%인 1만4465건으로 집계됐다. 이는 진료비확인 신청 10건 중 1건 이상이 취하된 것을 의미한다.

‘병원이나 의원으로부터 환불받아 취하한 유형’은 2015년 651건에서 지난해 852건으로 증가추세에 있다. 지난 2015년부터 금년 상반기까지 전체 취하건수는 1만4465건으로 이 중 환불을 받아 취하한 사례는 총 3985건(27.5%)으로 분석됐다.

또 향후 진료상 불이익이 우려돼 취하한 사례는 지난해 69건, 올해 상반기 31건으로 적지 않았으며, 병원이나 의원으로부터 회유 등 강압적인 취하 종용을 받은 사례도 지난해 5건, 올해 상반기 8건으로 집계됐다.

그러나 지난해만을 놓고 봤을 때 취하 건수 총 2848건 중 병원의 충분한 설명을 듣고 이해한 경우가 1245건(43.7%)에 달하는 등 진료비 항목에 대한 사전설명에 유의하면 심평원을 통한 진료비확인까지 가는 경우를 줄일 수 있을 것으로 보인다.   

남인순 의원은 “심평원 진료비확인 서비스는 비급여로 부담한 진료비가 건강보험이나 의료급여 대상에 해당되는지 여부를 확인해주는 권리구제 제도이자, 급여와 비급여를 포함해 요양기관 부당청구를 간헐적으로 확인·관리할 수 있는 중요한 제도”라며 “이 제도에 대한 홍보를 더욱 강화해야 하며, 의료기관에서는 진료비확인 요청이 정당한 권리행사임에도 불구하고 진료에 불이익을 주거나 회유 등 강압적인 취하종용을 해서는 안 된다”고 강조했다.