‘차상위 자격불일치’로 반송처리 된 요양급여비용 청구내역을 확인해 보완청구에 신경 써야겠다.

반송된 사실을 모르거나 절차의 불편 등을 이유로 보완청구를 하지 않는 요양기관이 상당수라 당연히 받아야할 요양급여비용을 놓치고 있는 기관이 많다.

차상위 본인부담경감대상자(이하 수진자)가 요양급여를 받는 경우 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)에 따라 경감된 본인부담금을 요양기관에 납부하고, 본인부담차액은 국고로 지원된다.

이에 국민건강보험공단은 2017년 11월 1일 지급차수부터 수진자의 본인부담경감 누락, 건강보험재정 및 국고누수 방지를 위해 요양급여비용 지급 전 사전점검과정에서 청구명세서 자격이 수진자의 자격(차상위, 건강보험)과 다른 경우 ‘차상위 자격불일치’로 반송처리하고 있다.

이 같은 ‘차상위 자격불일치’ 반송건을 놓치고 있는 요양기관은 절차에 따라 보완청구를 하면 된다. 

반송내역 확인방법은 ‘요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)▸요양급여비용 지급▸차상위 자격불일치 내역 조회(신설)’ 순으로 진행하면 된다. 또는 ‘요양기관 정보마당▸요양급여비용 지급▸지급내역▸상세보기란의 Ⓧ표시를 클릭’ 하면 반송내역이 보인다.

수진자 자격확인 방법은 ‘요양기관 정보마당▸수진자 자격확인▸차상위 대상자인 경우 차상위 본인부담 경감대상자 확인’ 순으로 진행하면 된다. 수진자 정보(주민등록번호, 수진자 성명, 진료일자)를 입력 후 조회하면, 진료일자 기준 차상위 본인부담 경감대상자인 경우 ‘차상위 본인부담경감대상자 자격 확인’ 메시지가 나타난다. 이를 클릭하면 ▲희귀난치성·중증질환자는 ‘C’ ▲만성질환자 및 만 18세 미만은 ‘E’ ▲‘E’일 경우 장애 여부 ‘N(비장애)/Y(장애)’를 확인한다.

요양급여비용 청구명세서 작성 시에는 차상위 본인부담경감대상자 자격 확인 결과에 따른 청구명세서의 ‘공상등 구분’에 ▲희귀난치성·중증질환자이면 ‘C’ 기재 ▲만성질환자 및 만 18세 미만(E)이면서 비장애(N)인 경우 ‘E’ 기재 ▲만성질환자 및 만 18세 미만(E)이면서 장애(Y)인 경우 ‘F’를 기재해 청구한다.

단, 차상위 자격불일치 내역에는 기 보완청구로 지급된 건(원청구와 보완청구 금액이 다른 경우)이 포함돼 있어, 이를 확인 후 청구해야 한다. 중복청구로 지급될 경우 환수조치 한다.

차상위 자격불일치에 대한 보완청구 시 사유코드는 ‘35번(심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건)’이다. ‘84’번은 공단 반송 중 차상위 자격불일치를 의미하는 세부코드다.

보완청구 관련 사항은 공단 홈페이지, 요양기관 정보마당(공지사항 936번)에 게시돼 있다.(문의사항 033-736-3380~3383, 고객센터 1577-1000)

#‘차상위 본인부담경감대상자 요양급여비용 청구 다빈도 Q&A’ 파일 아래 첨부 문서확인