보건복지부(장관 권덕철·이하 복지부)가 10월 1일부터 선천성 악안면 기형 환자의 치과교정 및 악정형 치료에 대한 건강보험 적용을 확대한다고 밝혔다.  

이번에 확대되는 급여 급여항목은 ▲쇄골두개골이골증 ▲두개안면골이골증 ▲크루존병 ▲첨두유합지증 등으로, 현행 구순구개열 치과교정 수가로 적용이 가능한 질환들이다.

이와 관련 치과계 일각에서는 치과교정과 전문의, 일정 기준의 진료 실적이 있는 치과의사에 한해 시술을 할 수 있도록 하고 있는 현행 구순구개열 치과교정 수가 시술자 제한 규정이 그대로 확대 적용되는데 대한 우려를 표하고 나섰다.   

정부는 ‘건강보험 보장성 강화 대책’의 일환으로 2019년부터 요양급여를 적용 중인 구순구개열 환자 외에도 취약계층의 치과 보장성을 더욱 강화하고 있으며, 그 일환으로 이번 선천성 악안면 기형 환자에 대한 치과교정 급여를 확대했다.   

확대된 항목들의 선정 기준은 선천성 악안면 기형 중 질환의 발생률·유병률을 고려했으며, 부정교합과의 인과성이 높은 질환, 현행 구순구개열 치과교정 수가로 적용이 가능한 질환, 임상진단이 명확해 산정특례 제도로 인정받은 희귀질환으로 한정했다.

행위분류는 1.술전유아악정형장치치료, 2.악궁확장 교정치료, 3.상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 4.악정형 교정치료, 5.성장관찰, 6.고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 7.치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작 등이다.

환자의 본인부담률은 희귀질환 산정특례 기간에는 10%를 부담하고, 산정특례 기간이 끝나더라도 요양급여 적용이 유지된다.

이에 따라서 선천성 악안면 기형 환자의 경우 기존에 치아교정술 비용으로 만 6세부터 평균 14.2년이 걸리는 치료 종료 시까지 평균 3300만 원(약 1800~4400만 원)을 부담해야 했으나, 이번 급여 적용으로 환자 부담은 의원급 기준으로 기존의 10~30% 수준인 330만 원~990만 원 정도로 경감될 것으로 예상된다.

환자부담 완화 사례로 체감 혜택을 보면, 만1세 김○○군이 쇄골두개골이골증을 진단받고, 희귀질환 산정특례 대상으로 등록한 경우, 치과교정치료를 위해 만 6세에 산정특례 재등록을 하고 악궁확장 교정치료를 해 총진료비 400만 원이 발생했다. 여기서 산정특례 혜택(본인부담금 10%)에 따라 약 40만 원을 본인이 부담하면 된다.

만 11세에 산정특례 재등록 기준에 부합하지 않아 산정특례 자격을 상실, 이후의 교정치료(상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등)를 위해 총 진료비 2500만 원이 발생했다. 여기서도 건강보험 적용을 받아(의원급 본인부담금 30%) 약 750만 원을 부담하면 된다.

결과적으로 김○○군은 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 2900만 원 중 790만 원만 부담하고, 나머지 2110만 원은 공단이 부담한다.

정부는 이번에 급여화 된 4개 질환 이외에도, 선천성 악안면 기형이 있는 희귀질환 중 수가 신설 후 추가로 보험 적용이 가능한 질환에 대해서는 순차적으로 급여 적용을 확대할 예정이다.

공인식 복지부 의료보장관리과장은 “선천성 악안면 기형 환자에 고액의 의료비가 장기간 소요되는 치과교정 치료에 대해 급여 적용이 확대됨으로써, 취약계층 가구의 진료비 부담이 경감되고 치료를 통해 아동의 삶의 질이 향상되기를 기대한다”라고 밝혔다.

#환자 위한 급여 확충은 '찬성'

 의사 진료권, 환자 진료선택권 제한은 '반대'

한편, 이 같은 선천성 악안면 기형 환자에 대한 치과 급여 확대에는 찬성하면서도, 시술자를 제한하고 있는 규정은 개정해야 한다는 목소리가 치과계에서 나오고 있다.

확대된 항목들에 현행 구순구개열 치과교정 수가가 적용되는데, 여기서 시술자 범위를 ▲치과교정과 전문의 ▲고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 ▲최근 5년간 교정치료 진료 실적이 ‘치과 전공의의 연차별 수련 교과과정’의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 등 총 3가지로 제한하고 있기 때문이다. 

이와 관련 소송을 진행하고 있는 최종석 구순구개열소송인단 대표는 “장애인이나 약자 등 소외계층을 위한 급여가 확대되는 데에는 반대할 이유가 없지만, 이번 급여 확대는 우려했던 것처럼 구순구개열 환자에 대한 시술자격 제한이 다른 영역에도 확대 적용되는 문제를 드러내고 있다. 이 같은 선례를 바탕으로 다른 진료영역에서도 비슷한 문제가 확대될 것”이라며 “이 같이 의사의 진료권과 환자의 진료선택권을 제한하는 정책에 대한 개선이 반드시 필요하다”고 말했다. 

구순구개열소송인단은 이 같은 구순구개열 교정치료 시술자 제한에 반대해 지난 2019년 14일 헌법소원 및 행정소송을 제기했으며, 행정소송 1심 패소 후 현재 고등법원에서 항소를 진행 중이다.

이와 관련 복지부 관계자는 “이번 급여 확대는 환자에게 혜택이 확대되는 쪽으로 정책을 추진한 것으로, 시술자 논의와는 별개로 진행된 것이다. 시술자 제한에 대해서는 소송결과에 따라 갈 것”이라고 밝혔다.  

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※선천성 악안면 기형 급여 대상 질환 개요