정부가 건강보험 요양급여비용 자율점검의 실효성 확보를 위해 자율점검 시 비협조 의료기관에 대한 행정처분 기준을 강화한다.

부당청구 요양급여비용 환수 미동의, 자율점검결과서 제출 지연 등의 경우 행정처분에 들어간다.

보건복지부(장관 권덕철·이하 복지부)는 이 같은 내용을 골자로 한 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’ 일부개정 고시안을 10월 20일(수)부터 11월 9일(화)까지 행정예고 한다고 밝혔다.

강화되는 행정처분 기준에 따라 종전에는 자율점검 결과서 미제출, 허위사실 제출 및 반복해서 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 했으나, 향후에는 ▲부당청구한 요양급여비용의 환수에 미동의하거나 ▲특별한 사유 없이 자율점검결과서 제출을 지연한 경우 ▲신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우에도 행정처분을 한다. 

자율점검제도는 의료기관에서 착오 등으로 건강보험 요양급여비용 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 심평원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정하는 제도이다. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제한다.