임플란트 제거술 시 ‘복잡’과 ‘단순’을 혼동해 급여 청구할 경우, 추후 난데없는 환수와 행정처분을 받을 우려가 있어 주의가 요구된다. 이에 자율점검을 통해 청구 착오를 사전에 정확히 확인해봐야 한다는 조언이다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 최근 ‘치과임플란트제거술 복잡’의 자율점검을 실시한다고 공지하고 대상 치과에 통보서를 발송했다고 밝혔다. 자율점검은 요양기관에서 착오나 부당청구 개연성이 높은 항목을 요양기관으로 하여금 직접 착오·부당청구 내용을 시정토록 함으로써, 청구 행태를 개선하고자 마련된 제도다. 지난 2월 심평원은 보건복지부와 함께 ‘2023년 자율점검 추진계획’을 수립하고 ‘치과임플란트제거술’을 점검 대상으로 선정한 바 있다.

치과임플란트제거술의 대표적인 착오 청구 사례는 ▲‘치과임플란트제거술-단순’을 실시하고 ‘치과임플란트-복잡’으로 청구한 경우 ▲치과 임플란트 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 청구하는 경우다. 특히 후자의 경우, 제거술을 별도 산정하지 않는 대신 임플란트 식립에 따른 소정 점수 50%를 1회에 한해 산정토록 하고 있으나, 이를 정확히 인지하지 못해 제거술을 청구하는 사례가 전자 대비 빈번한 것으로 알려졌다. 이에 각별한 주의가 필요하다는 조언이다.

이번 자율점검 대상 기간은 6개월이다. 또 착오 청구가 확인될 경우, 2019년 7월부터 2022년 6월까지 36개월의 진료분을 추가 점검하게 된다. 신고서류 제출기한은 통보서 수령 후 30일 내다. 더욱이 이번 자율점검에 참여한 치과는 신고 내용 및 기간에 한해, 착오·부당청구가 확인되더라도 환수 외 업무 정지 또는 과징금의 행정처분은 면제받게 된다. 현지조사 또한 제외된다. 이에 자율점검대상 통보서를 수령하지 않았더라도 현재 치과 내 착오 청구 내역이 존재하는지 여부를 확인하고 정확히 인지할 수 있는 좋은 기회가 될 것이란 조언이다. 이에 치과 개원가의 적극적인 참여가 필요하다.

단, 거짓청구 유형 및 언론 보도 등의 외부 요인에 의해 자진신고한 경우에는 면제 대상에서 제외될 수 있다.

김수진 치협 보험이사는 “이번 자율점검은 치과 내 착오로 청구된 내역이 있는지를 들여다볼 수 있는 좋은 기회”라며 “문제가 발생하더라도 실사나 현지조사, 행정처분을 면제받을 수 있으므로 많은 참여를 부탁드린다”고 전했다.

자율점검에 관한 자세한 내용과 자진신고 양식은 ‘심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) → 공지사항’란에서 확인할 수 있다.