치과 허위·부당청구 유형 사례 ?

진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.

특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 ‘진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안’을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다.  <편집자주>

부당청구

○ 방사선비용 대체·증량청구
- 치근단방사선 촬영 시 치근단방사선 필름을 사용하고 보다 고가의 파노라마필름으로 청구
- 치근단부위 단순방사선영상진단(다-191)을 1매 촬영하였으나 2매 이상 촬영한 것으로 늘려서 청구

○ 진찰료 산정기준 위반청구
- 9시 이전에 내원(접수)하고 9시 이후에 진료한 경우에도 야간 가산율을 적용하여 청구
[관련근거]
외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함

[요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2001-40호(2001.7.1)]

○ 치과처치료 등 산정기준 위반청구
- 기본진료료에 포함되는 간단한 구강연조직질환 처치 후 치주치료후처치료(차-22), 치아진정처치료(차-1-1), 구강내소염수술료(차-45), 치석제거료(차-23-1), 치근활택술료(차-24) 또는 보통처치

료(차-1) 등으로 청구
[관련근거]
간단한 구강연조직 질환의 처치는 기본진료료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함
[건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편제2부 제10장[산정지침]3항 및 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항Ⅳ. 제10장(일반사항)]
- 충전료에 포함되어 별도 산정불가한 치아진정처치료(차1-1)를 청구

[관련근거]
치아진정처치는 우식상아질제거 및 임시충전재를 사용하여 충전하는 경우 산정함
[건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편제2부 제10장제1절 차-1-1 주.1항]
- 아산화질소를 흡입·진정시키고 치료를 시행한 경우 산정하는 행동조절료[아산화질소 흡입](차-37)를 실시하지 않았음에도 진료시간이 길어지는 소아환자 진료 등의 경우에 청구

○ 업무정지기간에 요양급여를 행하고 요양급여비용 청구
- 업무정지 처분을 회피하기 위하여 업무정지처분을 받은 요양기관은 형식적으로 폐업신고를 하고, 봉직의사 또는 다른 의사를 형식적으로 대표자로 내세워 요양기관 개설 신고를 한 후 요양급여를 계속하고, 형식적인 대표자 명의로 요양급여비용을 청구하여 지급받음(업무정지 기간동안 건강보험 진료비용을 청구하여 지급받은 총액과 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 발생한 약국약제비용 전체가 부당금액임)

[관련근거]
[국민건강보험법 제85조제3항]
업무정지처분을 받은자는 당해 업무정지기간 중에는 요양급여를 행하지 못한다.
[국민건강보험법제94조제2항3호]
업무정지처분을 받은 자가 요양급여를 행 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만 원이하의 벌금에 처한다(2006.12.30신설)

○ 무면허자 의료행위 요양급여비용으로 청구
- 치과의사 부재기간 동안 의사 면허 없는 자가 진찰 및 처치를 실시하고 진찰료 및 처치료 등을 청구 및 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비를 청구케 함
- 무면허자가 진찰 후 근관세척(차-11), 보통처치(차-1)를 시행하고 요양급여비용으로 청구
- 간호조무사가 전악치석제거를 시행하고