치과의사들의 학술욕구가 나날이 커지고 있다. 이에 따라 각종 세미나들이 붐을 이루고 있다. 치의신보는 치과의사들의 이러한 욕구에 발맞춰 임상학술을 지면에 반영한다. 학술지상강좌는 각종학술대회와 세미나, 각 치대 임상수련원 등에서 발표하거나 발표예정인 학술주제를 채택, 치과의사들에게 보다 유익한 정보가 될수 있도록 구성된다. <편집자주>

---

치아나 치주염의 감염이 장기간 지속될 때 임상의들을 당혹하게 만드는 증상 중의 하나가 농이 피부를 뚫고 나오는 피부누공이다. 그 원인이나 전파경로를 정확히 알지 못하는 경우가 많아 치료에 실패하는 경우가 있는 것이다. 특히 안면부에 누공이 있을 때 여러 가지 원인이 있을 수 있으나 치아를 먼저 염두에 두고 치아와의 관계를 규명해 보아야 한다. 특히 치아에서 멀리 떨어진 부위에 있을 때 치계성의 피부누공이 피부질환으로 오진되어 피부과나 일반외과에서 부적절한 치료를 받게 되는 경우가 종종 있다. 근원적인 치료가 되지 못했을 때 지속적으로 농이 배출되고 흉한 반흔을 남기게 되며<그림1>, 때로 암을 형성할 수 도 있다. 1. 원인 1) 심한 치아우식증으로 인한 치수괴사 2) 독성이 강한 화농성 세균에 의한 만성 치근단농양이 있는 경우 3) 보존치료시 사용되는 약제의 합병증으로 치근단농양을 형성한 경우 4) 저작시 과도한 교합력을 받는 치아 5) 잘못된 보철물을 가진 치아 6) 지치주위염이 발치 후 감염으로 치조골농양이 형성된 경우 7) 매복치의 2차 감염 또는 낭종이 2차 감염되어 농양을 형성한 경우 8) 치아를 포함한 악골 골절부의 2차 감염 또는 치료지연 등 골절과 관련하여 합병증이 생긴 경우<그림 2> 9) 이외에도 안면 및 경부에 방선균증, 결핵, 타액선염, 인두부 농양, 갑상설누공, 괴사성 구내염, 및 매독 등에 의하여 발생될 수 있다. 2. 피부누공의 발생과정 초기에는 치근단농양시 염증세포의 침윤과 섬유막에 의한 피낭화가 이뤄지며, 이것이 장기화될 때 섬유세포가 증가되어 병소 주위에 결체직막을 형성하거나, 혈관 및 섬유결체직이 증식된 육아조직이 풍부해진다. 대체로 치근단농양 또는 육아종은 국소화되지만 화농이 심해지면 내압의 증가에 의하여 저항이 가장 적은 부위로 확산된다. Wende와 Solomon에 의하면 누관의 방향 및 누공의 형성 부위는 원인치의 위치, 농양 주위 조직의 밀도, 원인균의 독성, 중력의 영향, 온습포의 사용 부위, 악골에 부착된 근육 및 심부근막의 해부학적 위치와 영구치 또는 유치와의 관련 여부에 따라 좌우된다고 하였다. <그림 3>. 상악골 내에서 누관의 주행방향은 관련 치아에 의하여 결정되는데 다근치의 경우 치근의 방향 및 치근의 길이에 의하여 천공되는 피질골의 위치가 결정된다. 피질골이 천공된 후에는 골막이 부착되어있는 강도에 따라 화농성 물질이 점차 축적되어 골막을 뚫고 나오거나 골막하 이동을 한다. 골막 하방에서의 확산은 근육부착부까지 계속되어 부착부의 저항 때문에 화농성 물질이 골막을 뚫고 출구를 만든다. 예를 들면 상악 구치부의 경우 협근 부착부 하방에서 치밀골을 뚫고 나오는 경우 치은전정부 쪽으로, 상방으로 뚫고 나오는 경우 협부에 피부누공을 형성하게 된다. 상악 중절치 및 견치부의 농양은 주로 상순 및 비순구로 개구되며 때로 상악동이나 비강저, 안와하부 및 안각부 등으로 개구되기도 한다. <그림 4> 하악 구치부의 경우 협근의 상방으로 배출되면 치은을 통해 구강내로 누공을 형성하지만 협근 하방으로 농이 배출되면 협부로 피부누공을 형성한다. 하악 전치부에서는 이하근(턱끝근)을 중심으로 원인치와 인접한 턱부위에 누공을 형성하는 경우가 많다. 일반적으로 누관은 심부 경부 근막의 상방을 지나므로 하악골 하연 주위에 피부 누공이 형성되나 광경근을 따라 주행하여 경부, 견부, 흉부, 또는 대퇴부 등의 먼 곳에 발생되기도 한다. 3. 임상적 소견 치계성 감염에 의한 피부누공은 대개 직경이 수 mm에서 15mm까지 다양한 크기의 적색 결절로 관찰되며, 중심부에 화농성 물질이 배출되는 작은 개구부 즉 누공을 형성하며, 주위는 가피로 둘러싸여 있기도 하다. 특징적인 상은 정상 피부보다 하방으로 함몰되어 결절부위와 주위 피부가 내측으로 수축되고, 이러한 함몰 및 결절부는 하방 조직에 고정되어 딱딱한 촉감을 느낄 수 있다. 누공이 형성되기 전에 피부의 발적과 파동성 종창이 나타나 여드름으로 여겨지기도 하지만 이후 자연히 터