심미보철을 위한 여러 가지 임상과정 중 어느 하나 중요하지 않은 것은 없지만, 충분한 진단 과정을 통해 도재종류와 지대치 형성방법이 결정된 이후에는 실제로 얼마나 정확히 지대치를 형성하고 그것을 정확히 복제한 인상을 채득하느냐가 심미보철 치료의 가장 중요한 출발점이라 할 수 있다. 그러므로 이번 호에서는 여러 가지 형태의 보철방법에 관한 지대치 삭제시 주의점과 쉽고 정확하게 인상을 채득할 수 있는 방법에 관해 살펴보고자 한다. 금속도재 보철물도 심미보철 수복에 사용될 수 있지만, 편의상 금속도재 보철물은 제외하고 all ceramcis 보철물에 관해서만 언급하고자 한다.

■수복물의 종류에 따른 지대치 삭제

현재 임상에서 사용가능한 all cermaics 수복 방법은 지대치 피개량, 도재 종류와 수복범위에 따라 다음과 같이 나눠볼 수 있으며, 각각의 방법에 관해 표준화된 적용 프로토콜을 정해놓고 그에 맞는 치료를 시행해야 할 것이다.

▶ Proximal laminate veneer (무삭제 인접면 라미네이트)
이 방법은 심미보철 전문가이신 이종엽 교수님께서 오래전에 소개하신 수복방법이며, 저자도 약 7~8년 전부터 이 방법을 임상에 적용하고 있다. 이 방법의 특징은 지대치 삭제를 전혀 하지 않거나 아주 최소한의 양만을 삭제함으로써 궁극적으로 보철 변연부에 다소의 overcontour가 부여된다. 그러나 치은열구를 깊히 침범하지 않고 구강위생 관리가 철저히 이루어진다면 치주적으로 큰 문제를 일으키지 않는 것으로 보이므로 임상적으로 수용 가능한 치료방법으로 여겨진다. 보철물의 수명 측면이 아닌 자연치 수명 연장의 관점에서 볼때 이 방법은 아주 커다란 장점을 가지고 있는 것으로 생각된다. 그러므로 적절한 적응증을 가진 환자들에게 이 방법을 권하며 조기 탈락 가능성의 단점 대신 지대치가 장기간 보존될 수 있는 장점을 이해시켜 semi-permanent 보철물의 개념으로 사용하고 있다.

이 방법의 적응증은 치아 색상이 정상이며, 악궁내 배열상태가 정상이고, 치주질환이 없으며 교합관계가 긴밀하지 않고, 단순히 치간이개만 존재하는 경우에 가장 적당한 수복방법인 것으로 여겨진다. 지대치 형성을 하지 않으므로 인상 채득시에는 chair time이 아주 짧으며, 대신 접착하는 날에는 세심한 주의를 하면서 접착과정 및 연마과정을 준수해야 한다 (그림 1, 2).

▶ Traditional PLV (Porcelain Laminate Veneer)
이 방법은 오래전부터 임상에 사용되어 오던 방법이지만 최근에 저자의 경우에는 그 사용범위를 일부로 제한하고 있다.
꼭 PLV를 해야만 하는 경우를 들면 경도의 비정상 배열(경도의 회전, 돌출, 설측경사 등)을 가진 경우와 미백으로 치료되지 않는 중등도의 변색치, multiple old filling material 존재시 등에 사용하고 있다. 과거에는 단순 치간이개나 경도의 변색치의 개선에도 이 방법을 사용하였으나, 근래에는 앞서 언급한 인접면 라미네이트와 미백치료를 통해 상당량의 치아를 삭제하는 이 방법의 사용을 줄이고 있다.

지대치 형성에 관해 살펴보면, 종래에는 PLV 시술시 절단부 삭제를 가능하면 하지 않도록 권장하였으나, 최근의 개념은 도재 및 접착재의 발달과 절단부 심미성 등을 이유로 절단부 삭제를 하는 것이 대세인 것 같다. 하지만 아직까지 논란의 여지는 남아 있으므로, 증례에 따라 적절히 선택하는 것이 좋을 것 같다 (그림 3~5).

▶ Extended  laminate veneer(Dr. Stappert, (PPAD, June, 2007)
이 방법은 말 그대로 traditional PLV 보다는 좀 더 넓은 면적을 피개하는 라미네이트 방법이며, 굳이 말하자면 traditional PLV와 full coverage crown과의 중간 형태라고 생각된다. Dr. Sorensen (2002)이 언급한 "Re-Enamelization with Ceramics"의 개념을 좀 더 적극적으로 활용한 방법으로 생각되며, 절단부 손상 (파절)이 심해서 일반적인 PLV보다는 범위가 넓을 때나 교합관계 등에 의해 전체 피개가 어려울때 설측의 일부분만을 피개하는 방법을 사용하며, 이때도 세심한 접착과정을 준수해야 한다. Dr. Chu (PPAD, July, 2007)는 3/4 veneer 라는 용어를 소개하기도 하였다(그림 6).
 
▶ 완전 도재관(Full coverage crown)
 가장 많은 지대치 삭제를 하는 방법이므로 가능하면 피해야 하는 방법이지만 임상에서는 여러 가지 방법의 장·단점을 비교하는 과정에서 어쩔 수 없이 이와 같은 방법을 선택해야할 때가 많다. 어쨌든 술자 나름대로의 표준화된 치료 프로토콜을 정해놓고 그에 맞는 치료계획을 정하는 것이 필수적이다.

이 방법은 심한 비정상 배열(회전, 돌출, 설측경사), 심한 변색, 근관치료후 전체 피개가 요구될 경우, 브릿지의 유지장치 등의 경우에 선택할 수 있으며, 순측 돌출이 많은 한국인의 경우에는 설측경사가 많은 서양인의 경우보다 순측 삭제가 많이 요구되므로 많은 증례에서 어쩔 수 없이 완전 도재관을 사용하게 된다 (그림 7).

■완전 도재관의 종류에 따른 치아 삭제량의 차이
 
지난 호에서 언급한 바와 같이 도재의 종류를 구분하는 방법은 여러 가지가 있으나, 임상적 편의상 도재접착면의 불산식각 가능 여부에 따라서 크게 두가지로 나누어 볼 수 있다. Feldspathic porcelain, Empress Esthetic, Empress e-Max press와 같이 glass가 함유되어 불산 식각이 가능한 glass ceramics (etchable ceramics)와 In-Ceram, Procera, Zirconia등과 같이 aluminum oxide나 zirconium oxide로 구성되어 불산 식각이 어려운 oxide ceramics(un-etchable ceramics)이 그것이다 (그림 8).

완전도재관의 지대치 삭제량을 살펴보면, 예전에는 강도가 낮은 glass ceramics의 경우 두껍게 만들어야 튼튼할 거라는 생각에 삭제량이 다소 많았지만, 최근의 경향은 완전도재관의 종류에 관계없이 비슷한 형태의 지대치 형성을 하고 있다(그림 9-12). 그렇지만 glass ceramics의 경우 우수한 resin cement를 사용한 세심한 접착과정이 필요하며, 어느 도재를 사용하든 과도한 지대치 삭제이후 도재 코어가 아닌 축성도재가 많이 사용된다면 그만큼 파절의 위험성이 커질 것이다.

<그림 1> 상악중절치 사이의 치간이개를 인접면 라미네이트로 수복하기로 하였다.
<그림 2> 인접면 라미네이트를 adhesive resin cement로 접착하였다.
<그림 3>  Dr. Chu (PPAD, July, 2007)에 의해 소개된 Traditional PLV 의 삭제 형태.
<그림 4>  좌측 peg lateral은 PLV로, 나머지 공간은 인접면 라미네이트로 수복하였다.
<그림 5> 수복 전 후의 구강내 소견.
<그림 6>  Dr. Stappert, (PPAD, June, 2007)는 Extended  laminate veneer라는 용어를 소개하였으며, Dr. Chu (PPAD, July, 2007)는 3/4 veneer라는 개념을 소개하였다.
<그림 7> 상악 4전치의 회전 및 돌출 양상을 완전도재관으로 수복하였다.
<그림 8> Dr. Sorensen(2002)이 언급한 “Re-Enamelization with Ceramics" 개념. Oxide ceramics보다 약한 glass ceramics도 adhesive cementation을 통해 치아에 견고히 접착되면 충분한 강도를 얻을 수 있다.
<그림 9> Glass ceramics을 위한 지대치 삭제량을 보여준다.
<그림 10> 전치부 지르코니아 도재관을 위한 지대치 삭제량을 보여준다.
<그림 11> 구치부 지르코니아 도재관을 위한 지대치 삭제량을 보여준다.