심미보철 - 접착재의 선택과 임상적용

<1735호에 이어 계속>

오래전에 개발되어 사용되어온 adhesive resin cement는 최근에 소개된 self-adhesive resin cement보다 사용방법이 번거로운 단점이 있지만 비교적 치질에 대한 접착인장강도가 우수하며, self-adhesive resin cement는 여러 가지 접착과정을 한번에 끝낼 수 있으므로 매우 간편한 방법이긴 하지만 대부분의 회사에서 라미네이트와 같이 높은 유지력이 필요한 경우에는 사용을 권장하지 않는다.

Saskalauskaite 등 (J. of Prosthodontics,. 2008)은 Rely X Unicem (3M Espe, Germany)과 Maxcem (Kerr, USA)과 같은 일부 self-adhesive resin cement의 flexural strength와 elastic modulus가 conventional adhesive resin cement와 비슷하지만 제품에 따라 물성치가 떨어지는 것이 있으므로 선택시 유의하여야 한다고 하였고, 이와 같은 물성치는 높은 교합력, 보철물 탈락, microleakage에 저항하는 능력을 나타낸다. Self-adhesive resin cement 사용 시에는 자가중합 만을 시행하는 경우보다는 광중합을 동반한 dual curing을 하는 경우가 경화 후 더 우수한 물성치를 나타낸 것으로 보고하였다.

도재수복물의 재료에 따라서는, 대부분의 라미네이트 종류는 feldspathic porcelain이나 empress 계통의 glass ceramics을 주로 사용하므로 도재 내면의 불산 처리 이후에 adhesive resin cement를 사용하여 접착한다. Full coverage crown의 경우에는 여러 종류의 완전 도재관을 제작할 수 있으며, 내면 불산 에칭이 가능한 glass ceramics의 경우에는 보다 강한 접착을 위해 adhesive resin cement를 사용하는 것이 좋으며, 최근에 소개된 self-adhesive resin cement를 사용하는 것도 가능하다. 불산 에칭이 안되는 oxide ceramics의 경우에는, 특히 지르코니아는, 앞서 열거한 4가지 종류의 시멘트를 모두 사용가능한 것으로 알려져 있으나, 필자의 경우에는 주로 사용이 간편한 self-adhesive resin cement를 사용하고 있다 (그림 15~17). 

접착시 주의점
비교적 오래전부터 사용되어온 adhesive resin cement의 사용법은 많이 알려져 있으며, 주로 conventional PLV 시술시에는 지대치 형성후 IDS(Immediate Dentin Sealing)를 하고 나서 인상채득 후 제작된 보철물을 adhesive resin cement를 사용하여 통법대로 접착한다.

여기에서는 최근 몇 년간 계속해서 새로운 제품이 출시되는 self adhesive resin cement를 완전도재관에 사용할 경우에 주의해야할 점들을 중심으로 살펴보고자 한다.

임시치관 제거후 치아 표면의 세척은 대개 explorer나 excavator 등의 기구를 사용하여 임시접착재를 제거하거나, 불소가 함유되지 않은 pumice 와 rotary instrument를 사용하여 세척한다. 그러나 Sarac 등 (JPD, 2005)은 cleansing agent (Sikko Tim)를 사용하는 것이 rotary instrument를 사용하는 것보다 bonding strength를 증가시킨다고 하였다.
또한 Chaiyabutr와 Kois (Oper Dent., 2008)의 연구에 따르면 50 micron의 aluminous oxide를 40 psi 정도로 sandblasting 하는 것이 hand instrument나 pumice를 사용하는 것 보다 self adhesive resin cement (RelyX Unicem, 3M Espe)의 dentin bond strength를 증가시킨다고 하였다. 치아면의 세척이후 대부분의 self adhesive resin cement는 치아면의 인산 에칭을 필요로 하지 않으나, 치경부 finish line 근처의 unprepared cervical enamel 부위는 self adhesive resin cement (RelyX Unicem, 3M Espe)를 사용하기 전에 인산 에칭을 하는 것이 bond strength를 증가시킨다고 하였다 (Duarte 등, JPD, 2008).

도재관의 내면처리는 종류에 따라 달라지며, glass ceramics의 경우에는 레진접착후의 도재결합 강도를 증가시키기 위해 sand blasting 이후에 불산 에칭 처리를 시행한다. 불산 에칭이 되지 않는 oxide ceramics (alumina 혹은 zirconia)의 경우에는 Rocatec system (3M Espe)으로 표면 처리하거나 전용 프라이머를 도포하기도 한다. 그러나 임상적으로 oxide ceramics의 경우 sandblasting 이후 세척 이외에 특별한 처리를 하지 않고 곧바로 self adhesive resin cement를 사용하여도 완전도재관의 유지력이나 강도에는 크게 영향을 미치지 않는다.

치아 접착면과 도재관의 내면 처리가 끝난 이후 self adhesive resin cement를 시린지 type으로 자동혼합 하거나 손으로 믹싱하여 도재관 내면에 담는다. 이때 지나치게 많은 양을 사용하여 지나친 압력으로 빠르게 지대치에 접착하면 술후 과민성이 발생되는 경우가 있으므로 내면에 얇게 도포하여 잉여시멘트가 변연부로 서서히 흘러나가도록 적당한 속도로 장착한다. 도재관이 제자리에 위치되면 변연부의 잉여시멘트를 광중합전에 일회용 브러쉬를 사용하여 제거하거나, 약 2초간 광중합을 시행한다음 기구를 사용하여 제거하고 추가의 광중합을 시행하거나 자가중합이 되도록 각 재료가 권장하는 시간을 충분히 기다린다 (그림 18). 완전한 경화가 이루어진 다음 치은열구내의 과잉 시멘트를 철저히 제거하는 것이 중요하며, 일주일 뒤 다시 재 내원시켜 잔존 여부를 재확인한다.

접착재가 심미성에 미치는 영향
완전 도재관의 접착 후 의도하지 않은 색상 변화를 방지하기 위해 레진 시멘트의 색상 선택에 주의해야 하지만 지나치게 투명한 보철물이 아니고서는 레진 시멘트의 색상은 그다지 큰 문제가 되지 않으며, 미백이후에 수복하는 경우를 제외하고는 clear (transparent)나 A2 정도의 레진 시멘트 색상이면 대부분의 증례에서 무난히 사용할 수 있다. 의도적으로 지대치의 금속 포스트나 변색을 차단하기 위해 색상변화를 원하는 경우에는 try-in paste를 사용해보는 것이 좋을 것이다. 그러나 이런 방법은 매우 제한적이며, 근본적으로는 지대치 색상을 차단할 수 있는 불투명 도재관 종류를 선택해야 한다.
최근 소개된 RelyX Unicem Clicker (3M Espe)와 같이 직접 mix하여 사용하는 경우에는 spatula의 종류에도 신경을 써야 한다.  금속 혹은 푸른색 플라스틱 spatula 사용시에는 원치 않는 시멘트의 색상 변화로 인해 접착후 보철물의 색상이 달라보일 수 있으므로 반드시 흰색의 플라스틱 spatula를 사용한다 (그림 19).

접착후 발생되는 문제 ­ 시멘트와 관련된 사항
 도재 보철물의 시멘트 접착후 발생되는 문제점은 라미네이트 종류의 조기 탈락과 완전도재관의 변연부 조기 변색 등이 있다.
저자의 경험에 의하면 adhesive resin cement를 사용하여 접착한 라미네이트 종류의 탈락이나 변색보다는 최근 사용이 증가한 self-adhesive resin cement를 사용하여 접착한 전체 피개관 (full coverage crown)에서 변연부 누출로 인한 조기 변색이 시멘트와 관련한 가장 흔한 조기 실패의 원인으로 생각된다. 꽤 많은 임상 증례에서 이러한 문제가 발생될 것으로 생각되지만 완전도재관의 종류에 따라 내부의 변색이 밖으로 드러나 보이지 않으므로 술자가 그 문제점을 알지 못하고 넘어가는 경우가 많은 것으로 생각된다. 오래된 금속도재관을 제거해보면 상당히 많은 경우에 변연부 시멘트 용해와 변색 혹은 이차우식이 발생된 것을 경험할 수 있으며, 이와 같은 보철물에서는 수년이 지난 후의 생물학적 실패가 발생될때만 그 문제를 알게되지만 투명도가 높은 완전도재관에서는 시멘트 누출에 따른 변색이 발생되는 즉시 밖으로 비쳐보이게 되므로 심미적 실패가 먼저 드러나게 된다.
최근 몇 년간 저자는 몇 종류의 self-adhesive resin cements (Rely X Unicem, Maxcem, Multilink Sprint, Embrace wetbond)를 사용하여 완전도재관의 최종접착 이후 불과 3~4개월 만에 변연부 변색이 발생한 경우가 종종 발생하였고, 어느 경우에는 변색의 문제가 아닌 도재 파절의 문제로 보철물을 제거한 다음에서야 변연내부의 변색을 확인 할 수 있었다. 예전에는 다소 번거롭긴해도 Variolink II (Ivoclar/Vivadent)와 같은 adhesive resin cement를 사용할 때에는 이런 경우를 거의 경험하지 못했던 점을 감안하면, 아마도 최근에 사용이 증가한 self-adhesive resin cement와 연관이 있을 것으로 추측된다 (그림 20~25).
변연부 누출 및 변색의 원인을 고려해보면 보철물의 변연 적합도 불량, 접착시 순측 변연의 잉여시멘트 제거방법, 레진시멘트의 용해도, 유지놀이 함유된 임시시멘트, 지혈제, H2O2 혹은 기타 구강소독제 등에 의한 시멘트의 불완전 경화, 근관치료된 치아의 변색 등이 그 원인으로 생각된다.
우수한 변연적합도는 심미보철의 생명과도 같으며, 이것은 정확한 지대치 형성과 인상채득이 선행되어야 하며, 정확한 다이 트리밍과 보철물 제작 과정의 치밀함이 필수이므로 기공사의 성격이나 기술력과도 무관하지 않을 것이다.
Self-adhesive resin cement를 사용한 최종 접착시, 앞서 언급한 바와 같이 변연부 과잉 시멘트를 초기 2초간 광중합하여 기구로 떼어내는 방법을 사용시, 만일 변연적합도가 불량한 보철물의 경우에는 지대치의 finish line과 보철물 변연에 있는 gap 부위의 시멘트까지 달려서 떨어질 수도 있을 것이다. 이 경우 변연부에 시멘트가 충분히 채워지지 않으므로 이물질이 좀 더 쉽게 부착되며 변연부 누출의 통로가 될 것으로 추측된다. 이러한 이유로 최근 저자는 접착시 과잉시멘트를 일회용 브러쉬를 이용하여 제거한 이후 충분한 광중합 혹은 glycerin gel 도포후 충분한 자가중합 시간이 경과한 이후 남아있는 미세한 양의 과잉시멘트를 제거한다. 그리고 약 1주일 후 재내원시켜 최종적으로 변연부 잉여시멘트의 존재를 확인한다.

이와 같이 접착 과정중의 과잉시멘트 제거 방법에 따른 차이는 실험적 연구를 통해 검증되는 것이 필요하지만, 저자의 경우에는 이러한 이유로 과잉시멘트 제거시 세심한 주의를 기울이며, 만일 이러한 변연 누출 문제가 발생되어 조기에 재치료를 하는 증례에서는 반드시 conventional adhesive resin cement를 사용한다. 물론 최근에 발표되는 연구에서 self-adhesive resin cement의 물성이 기존 adhesive resin cement와 거의 비슷하다고 알려져 있지만, 아직은 장기간의 임상 데이터가 부족한 실정이며, 변연부의 치질과 도재관 사이에서 계면 접착력과 완전 경화여부 및 용해도 등이 다를 수 있으므로 좀 더 검증이 필요할 것 같다.
결론적으로 어느 재료를 사용하던지 간에 장기적인 성공을 보장하기 위해서는 세심한 접착과정이 필수적이라고 사료된다.

<그림 15> Glass ceramics와 Oxide ceramics의 차이점을 보여준다.

<그림 16> 저자가 사용하는 all ceramics의 전치부 임상적용과 접착재의 선택.

<그림 17> 저자가 사용하는 all ceramics의 구치부 임상적용과 접착재의 선택.

<그림 18> Unicem (3M Espe)을 사용하여 접착하는 과정. 변연부의 잉여시멘트를 광중합전에 일회용 브러쉬를 사용하여 제거하거나, 약 2초간 광중합을 시행한다음 기구를 사용하여 제거하고 추가의 광중합을 시행하거나 자가중합이 되도록 충분히 기다린다.

<그림 19> RelyX Unicem Clicker (3M Espe)와 같이 직접 mix하여 사용하는 경우에 금속 혹은 푸른색 플라스틱 spatula 사용시 원치 않는 시멘트의 색상 변화로 인해 접착후 보철물의 색상이 달라보일 수 있으므로 반드시 흰색의 플라스틱 spatula를 사용한다.

<그림 20> 상악 4전치의 Empress e-max press도재관을 self-adhesive resin cement로 접착한 증례.

<그림 21> 약 4개월 후 재내원시 4전치 변연부의 내부 변색이 발생되었다.

<그림 22> 보철물 제거후의 사진. 좌우중절치는 근관치료후 fiber post와 resin core로 수복된 상태이나 근관치료 여부와 무관하게 변연부의 변색이 발생되어 있다. 좌측 중절치에는 변색이 적다.

<그림 23> 설측의 변연부에도 시멘트 누출에 따른 변색이 발생되어 있다.

<그림 24> 상악 4전치와 좌측 견치의 Empress e-max press 도재관을 self-adhesive resin cement로 접착하고, 약 1년 경과후 우측 측절치의 파절로 내원하였다.

<그림 25> 보철물 제거후에 순측과 설측 변연에 시멘트 누출과 변색을 볼 수 있다.