사건개요  하악 좌측 부위 임플란트 수술 후 해당부위의 감각이상이 발생하였다.

치료과정
환자(53세/여)는 하악 좌측 치아부위(#35~#37)의 통증으로 A치과를 방문하여 #37 치아 발치를 권유받았다. 환자는 B병원 치과에서 #35, #37을 발치하고, 2.5개월 후 A치과에서 #35, #37 치조골 이식 및 임플란트 식립 수술을 받았다. 다음 날 마취가 풀리지 않음을 호소하였고, 3주간 증상이 지속되자 스테로이드제를 주사받았다. 식립 3.5개월 후 #37i 임플란트를 제거하고, 다시 식립하였다. 하지만, 2개월 간 감각이상이 지속되어 다시 #37i 임플란트를 제거하였다. B병원 치과에서 항전간제 투약 및 재활의학과 치료를 받았다. 하악 좌측 부위의 감각이상이 지속되고 있다.

분쟁쟁점
환자 : 임플란트 시술이 잘못되어 신경손상이 발생되었다. 수술 후 입술과 입주변이 마비되는 것을 수 차례 호소하였지만 6개월 정도면 돌아온다고만 하였고, 이에 6개월을 기다렸으나 조금도 회복되지 못하였다. 이 후 종합병원에서 신경손상의 진단을 받았다. 동의서에 단순 서명만 하였을 뿐 임플란트 시술전 신경손상 등 시술의 위험성에 대하여 설명을 듣지 못하였다. 잘못된 임플란트 시술로 신경이 손상되어 좌측 입술부위에 마비가 발생하였고, 종합병원에서 치료를 받았으나 신경이 돌아올 가능성이 거의 없다는 소견을 들었다.

담당치과의사 : 내원 당시 심한 치조골 흡수 양상을 보여 #37 치아 발치 후, 발치창 회복 여부 관측 하에 임플란트 수술 시기를 결정하고 시행하였다. 술 후 지속적인 감각마비 증상을 호소하여 #37i 임플란트를 제거하였다. 감각이상 증후를 보였을 때 바로 제거하지 않은 것은 일시적인 증상일 가능성도 배제할 수 없어 상태를 관찰할 필요가 있었기 때문이었다. 임플란트 시술 전 신경손상 등 시술위험성에 대하여 설명하고 동의서를 받았다. 감각저하는 임플란트 시술에 따른 합병증일 뿐 시술 상 과실로 인한 것이 아니다.

감정의견
가. 과실 유무
1) 임플란트 시술 전 검사 및 시술의 적절성
임플란트 수술은 식립부위 치조골의 골량과 골질에 대한 평가를 위해 방사선 검사가 필요하며, 이에 근거하여 적절한 임플란트의 형태와 크기를 결정하고, 필요에 따라서는 치조골이식술 계획이 포함된다. 특히 하악 구치부의 임플란트 식립시 하치조신경관 침범은 삼차신경의 하치조 감각신경의 손상을 야기하게 되므로, 식립시 신경관을 침범하지 않는 시술계획을 세워야 한다.
이 증례의 경우 발치 전 하치조신경관 상부의 치조골의 흡수가 심해 치조골 확보가 용이하지 않은 상태에서 시술 전 방사선(파노라마 혹은 CT) 평가 없이 시술한 것은 적절하지 않았으며, 치조골의 골량이 충분하지 않아 식립 전 치조골 이식술을 시행하기는 하였으나 치조골 증대가 적절하게 이루어진 것으로 보기 어렵다. 또한 수술 후 임플란트 매식체의 하치조신경관의 직접적인 침범이 관찰되는 바 임플란트 식립술 자체도 적절하지 않은 것으로 판단된다.
2) 감각이상 발생 후 조치의 적절성
임플란트 시술에 따른 신경손상이 발생한 경우 신경관을 침범한 임플란트의 즉시 제거 및 약물요법에 의한 초기 처치가 매우 중요하다. 통상적으로 임플란트 식립 후 방사선 검사를 통하여 식립이 적절하게 이루어 졌는가에 대한 평가를 하게 되며, 하치조신경관의 침범 가능성이 높은 경우 술 후 평가의 필요성이 더욱 중요하다. 그러나, 환자가 감각이상의 증상을 지속적으로 호소하였음에도 불구하고, 조기에 적절한 처치나 투약이 이루어지지 않았고, 수술 후 2주가 더 지나서 방사선 사진 촬영을 시행한 것은 적절하지 못한 것으로 사료된다. 또한 방사선사진 상 침범의 소견이 관찰되었을 경우 즉시 임플란트를 제거하는 것이 필요하나, 임플란트 제거를 지연함으로써 상태를 악화시켰을 가능성을 배제하기 어렵다. 그리고, 신경손상을 원인으로 임플란트를 제거하였을 경우에는 경과관찰을 통하여 재식립 여부를 결정하는 것이 타당하나, 추가적인 외과적 손상을 야기할 수 있는 재식립을 즉시 시행한 것은 적절하지 않은 것으로 사료된다.

3) 임플란트 시술 위험성에 대한 설명의 적절성
 진료기록상 임플란트 수술 동의서가 작성되어 있고, 동의서에는 ‘수술, 약물 등과 관련하여 감각마비가 발생할 수 있다’는 내용이 기재되어 있어 시술 전 임플란트 식립에 따른 합병증에 대한 설명은 이루어진 것으로 추정된다. 다만 환자와 A치과의 진술이 엇갈리고 있고, 시술에 따른 감각이상이 다양한 원인에 의해 발생할 수 있음을 충분히 설명하였는지는 단정하기 어렵다.
나. 인과관계
환자의 감각이상 증상은 A치과에서의 수술전 검사의 미비 및 임플란트 식립 수술시 과실에 의한 임플란트 매식체의 하치조 신경관의 침범에 의해 야기되었으며, 증상 발생 후 임플란트 제거 및 약물처치가 지연됨에 따라 손상이 다소 악화되었을 가능성이 있는 것으로 사료된다. 또한 하치조신경관을 침범한 임플란트를 제거한 후 즉시 임플란트를 식립하고, 보철처치를 시행한 것 역시 적절하지 않은 것으로 판단된다.

다. 후유장애
좌측 하순 지각 마비에 따른 장애율은 맥브라이드 장애평가 기준으로 3%를 산정하였으며, 미국의학협회(AMA) 장애기준으로는 2.5~4% 를 산정하였다.

처리결과  하치조 신경관 상부 치조골의 소실이 심하여, 하악구치부 임플란트 식립 수술시 주의를 기울여야 하며 이를 위하여 수술 전 방사선사진 촬영을 통하여 수술계획을 수립하고, 시술시 하치조관을 주의하여야 하나, 수술 전 검사 및 수술과정, 수술 후 처치과정이 적절하다고 보기 어렵고 증상발생 후 적절한 처치가 지연됨에 따라 손상이 악화되었을 가능성이 있는 것으로 추정된다. A치과에서 환자에게 650만원을 지급하기로 합의하였다.

 TIP
가.  방사선 촬영을 통한 수술 전 적절한 치료계획의 수립과 수술 후 수술결과의 확인이 중요하다.
나.  환자에게 신경손상 등 합병증에 대하여 수술전 자세한 설명이 필요하며, 술자는 합병증 발생에 대한 대처능력을 확보해야 한다.
다.  하악 임플란트 시술후 하치조 신경마비가 발생하는 경우 지체없이 전문의에게 의뢰하여 상의하고, 임플란트제거 또는 유지여부를 결정한다.

장영일 선임감정위원/한국의료분쟁조정중재원
신승윤 법제이사/대한구강악안면임프란트학회