보험 임플란트 진료시 비귀금속도재관(PFM Crown) 대신 골드 등으로 보철물을 업그레이드 한 후 환자들에게 비용을 부담하게 하는 사례가 자주 발생하고 있어 개원가의 주의가 요구된다.

진료 전 환자와 합의 하에 이뤄지는 것이지만 이 같은 행위는 급여기준에 맞지 않기 때문에 사실이 확인된 경우 급여 진료비가 전액 환수된다.

최근 모 원장은 보험 임플란트 진료를 하면서 찍은 CT 비용을 환자에게 비급여로 청구했다가 환자가 심평원에 이의를 제기해 관련 보완자료를 제출하는 과정에서 PFM 대신 골드로 보철물을 업그레이드한 사실이 추가로 확인돼 진료비 환수는 물론 이중청구에 따른 부당이득금 환수 및 과징금 부과조치에 취해졌다.

심평원 관계자는 “개원가에서 환자와 합의하에 보철물을 업그레이드하고 비용을 받는 만큼 별다른 문제 없다고 생각하거나 심평원에서 이를 쉽게 인지할 수 없을 것으로 예상해 임의로 보철물을 업그레이드 하는 경우가 종종 발생하고 있다”면서 주의를 당부했다.

관계자는 또 “급여 진료비 환수 후 해당 환자에게 시술비용을 비급여 비용으로 재청구해야 하지만 사전 환자와 합의했던 사항인 만큼 환자에게 비급여 진료비를 받는 것 또한 쉽지 않아 해당 원장이 비용을 고스란히 떠안아야 할 우려가 있다”고 말했다.