A치과는 최근 임플란트 식립 후 골 유착 실패로 픽스처(고정체)를 제거한 뒤 ‘치과 임플란트 제거술[1치당]-복잡’을 급여 청구했다가 뒤늦게 착오라는 사실을 인지하고 자율점검 신고했다. 또 다른 B치과는 같은 급여 틀니 환자에게 동일한 진료 단계를 2회 중복 청구해 자율점검에서 드러났다.

이처럼 일선 치과 의료기관에서 급여 항목 중복·착오 청구가 발생하는 가운데, 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 ‘요양급여 청구 자율점검 사례 모음집’ 최신판을 최근 발간했다. 이는 현재 치과 의료기관에서 빈발하는 사례인 만큼, 개별 치과에서는 해당 내용을 숙지하고 청구 시 주의를 기울이는 편이 좋다는 조언이다.

특히 이번 사례집에서 심평원은 치과 항목 중 ▲의치 조직면 개조 ▲틀니 진료단계별 중복 청구 ▲치과 임플란트 진료단계별 중복 청구 ▲치과 임플란트 제거술[1치당]-복잡에 관한 주요 자율점검 사례를 제시했다.

각 항목을 자세히 살펴보면, 먼저 ‘의치 조직면 개조’에서는 의치 조직면 개조 시 첨상-직접법 등을 시행하고 의치 조직면 개조-개상 수가를 청구한 경우가 많았다. 또 ‘조직조정’ 후 ‘개조-개상’으로 청구한 사례도 나왔다.

‘틀니 진료단계별 중복 청구’에서는 청구 프로그램 오류 등으로 진료단계를 중복 청구한 경우가 잦았다. 현재 급여 임플란트는 5단계 청구 시스템으로 운영되고 있는데, 그 과정에서 동일한 단계를 중복해서 청구하거나, 애초에 비급여 대상인 틀니를 급여 청구한 사례가 발생했다는 설명이다. 이어 ‘치과 임플란트 진료단계별 중복 청구’에서도 급여 틀니와 유사하게 진료 단계를 중복 청구하거나, 비급여 대상을 청구하는 사례가 빈번했다.

‘치과 임플란트 제거술[1치당]-복잡’도 다빈도 사례였다. 특히 해당 항목에서는 ‘제거술-단순’을 복잡으로 착오 청구한 것 외에도 ‘고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 청구’한 사례가 주요 항목으로 지목됐다.

이와 관련 현행 청구 기준에 따르면 골 유착 실패로 픽스처를 제거하고 재식립할 경우, 고정체 제거술은 별도 산정할 수 없다. 단, 1회 한정으로 2단계에 해당하는 ‘찬11나’의 소정점수 50%를 산정토록 하며, 사용된 고정체 재료는 인정하고 있다.

이 밖에도 이번 사례집에서는 검사료 중복 청구 등 실제 의료기관에서 벌어지고 있는 여러 예시를 확인할 수 있다. 또 법령과 기준, 거짓 청구 유형, 행정 처분 감면에 관한 기준 등을 정확히 확인할 수 있다. 사례집 전문은 ‘심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) → 의료정보 → HIRA 전자자료’에서 제공한다.