정부의 보장성 확대 계획에 따라 개정된 12세 이하 광중합형 복합레진의 급여기준이 이달 1일부터 실시된다.

보건복지부는 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 일부 개정안과 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 일부 개정안을 지난달 말 발표하고 5월 1일부터 시행에 들어간다고 밝혔다. 

개정안의 주요내용은 치관수복물 및 보철물 제거 항목의 ‘간단한 것’에 ‘복합레진(글래스아이노머시멘트 포함)’, ‘광중합형 복합레진’ 등의 항목을 넣어 급여로 인정받는 행위를 명확히 했다.

또 충전 후 동일치아 재충전 시 급여기준과 관련 ▲복합레진 충전 후 3개월 이내(글래스아이노머시멘트의 경우 1개월 이내)에 재충전 시 복합레진 충전 소정점수의 50%와 와동형성 소정점수의 50% 인정하고 치료재료는 별도 산정 ▲광중합형 복합레진 충전 실시 후 6개월 이내 재충전 시 소정점수의 50% 인정 등의 내용이 신설됐다.

특히, 광중합형 복합레진 충전 급여기준의 경우 급여대상을 5세 이상~12세 이하 아동으로 하되, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 충전을 시행한 경우 요양급여비용 청구 시 영상자료 등 증빙자료를 첨부할 수 있도록 단서조항을 달았다. 급여범위는 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)다.

또 산정횟수를 1일 최대 4치까지 인정하되, 환자의 구강건강 상태, 치료 순응도, 장애 등을 고려해 전신마취, 진정요법 등의 행동조절 시행 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과해 충전할 경우 요양급여비용 청구 시 의사소견서를 첨부해 제출토록 하는 단서조항을 달았다.   

앞서 치협은 광중합형 복합레진 충전치료 급여화 시 보완사항으로 급여전환 6개월 이후 소요재정 대비 지출규모, 청구빈도, 기존 급여충전의 대체 효과 등을 모니터링 해 수가조정 등을 검토하기로 한 바 있다.

2019년 제25차 건강보험정책심의위원회 보고안건으로 상정된 ‘건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황’에서 ▲12세 이하 광중합형 복합레진 급여 항목은 ▲뇌·뇌혈관 MRI ▲노인 외래진료비 등과 함께 건강보험재정 과다 지출항목으로 선정된바 있다. 이에 대한 개선방안의 일환으로 지난 2월 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 및 ‘건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 일부개정안이 행정예고 된 바 있다.   

그러나 개정안 내용 중 모든 충전 당일 ‘치관수복물 제거 간단’의 별도 청구를 불인정하는 등의 일부항목은 사전 논의조차 없이 진행돼, 이에 치과계는 ‘진료과정을 왜곡해 국민들에게 적절한 진료를 제공하는 것을 오히려 어렵게 만들 우려가 있다’는 의견을 피력하며 정부에 반대의견을 냈다.

치협을 비롯한 학회, 지부 등이 나서 보건복지부의 행정예고안에 반대의견을 문서 혹은 복지부 홈페이지 등을 통해 제기했고, 이러한 노력으로 일부 항목에 있어 치과계의 의견이 반영돼 이번에 고시됐다.

김수진 치협 보험이사는 “개정안에 대한 정부의 최초 입법예고 내용에 대해 올바르지 않다고 생각하는 부분에 대해 관련 회의를 통해 치협의 의견을 충분히 설명했고 반영된 것 같다”며 “복합레진 재충전 인정 기간을 최초 정부안 보다 줄이고, 단서조항을 통해 기준 외 치과의사의 판단으로 진료할 수 있는 범위를 열어놓았다.

의학적인 판단을 인정하겠단 의미로 해석할 수 있다. 앞으로 계속해 관련제도를 모니터링 하며 개선해 갔으면 한다”고 말했다.    

한편, 이번 고시의 주요 내용은 치협 홈페이지(www.kda.or.kr→치과의사전용→건강보험 홍보실→483번) 및 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr→정보→법령→훈령/예규/고시 지침 4772, 4774번)에서 확인할 수 있다.

※ 기사와 관련한 자세한 내용은 첨부파일을 참고하시기 바랍니다.(첨부파일 : 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」신구조문 대비표)