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[양정강박사의 보험이야기]심사의뢰서
통상적으로 건강보험 진료비용청구가 심사평가원에 접수되면 전산점검을 통해 지표심사와 정밀심사로 분류한다. 소위 ‘지표기관’인 경우는 전산으로 심사가 종결돼 그 결과를 ‘공단’으로 발송하면 급여비용 지급으로 이어진다. ‘정밀기관’인 경우는 1차로 ‘심사직원심사’를 시행하는데 의과와 한방은 간호사가, 치과는 치과위생사가 담당한다. 1차 심사는 일반사항 및 심사기준 범위 내에서 수행하며, 이때 진료의 적정성 여부를 가늠하기 위해 의학적으로 전문적인 판단이 필요하면 2차 심사로 ‘심사위원심사’를 시행한다. 2차 심사는 상근 또는 비상근 심사위원이 수행하는데 심평원 본원에서는 구강악안면외과 교수가 주로 병원급 이상의 입원환자 건을, 지원에서는 치과의사협회 보험이사가 비상근으로 심사를 하며 이를 동료심사(Peer Review)라고 칭하기도 한다. 심사직원이 작성한 심사의뢰서에는 주요 청구경향 및 청구현황으로 3, 4개월분의 월별 진료 청구건수, 요양급여비용 총액, 건당진료비를 정리한 후에 심사직원의 분석소견을 기재한다. 심사직원으로부터 심사의뢰를 받아 처리한 것 가운데 가장 답변이 길었던 사례(2001. 7. 24)의 일부를 그대로 옮겨보겠다. 가. 본 건은 의학적인 판
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- 2007-11-22 00:00
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[종교칼럼-삶-황재국목사 안산호수중앙교회]생각의 지도(map)
20세기 최고의 천재로 불리워지는 ‘아인슈타인’박사는 “지식보다 중요한 것은 상상력이다”라고 말했습니다. 하나님이 사람에게 주신 능력이 세 가지 있습니다. 상상할 수 있는 능력 - 생각이라는 붓으로 그림을 그리는 힘, 상상한 것을 시각화할 수 있는 능력 - 눈에 보이는 것으로 나타낼 수 있는 힘, 상상한 것을 말할 수 있는 능력 - 많은 사람에게 생각을 알릴 수 있는 힘. 이 세 가지는 위대한 인생의 자원입니다. 사람만이 유일하게 생각을 도구로 상상할 수 있습니다. 21세기에는 상상력이 풍부한 사람이야말로 인재중의 인재입니다. 오늘 날 시장에 출시되고 있는 상품들은 두 번 창조된 것들입니다. 처음에 설계자의 생각 속에 들어 있는 것들이 제품으로 현실화 된 것입니다. 지구촌의 모든 위대한 것들은 세상에 나오기 전에 먼저 사람의 머릿속에 상상으로 그려진 것들입니다. 이를테면 비행기, 자동차, 배, 기차, TV 등… 이 모든 것들은 누군가의 생각 속에 먼저 그려진 그림들입니다. 지금 이 순간에도 전 세계 수 십 억 명의 머릿속에는 기상천외한 그림들이 그려지고 있을 것입니다. 그러나 생각하는 일이 말처럼 수월하지는 않습니다. 자동차를 만든
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- 2007-11-22 00:00
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[양정강 박사의 보험이야기]여러가지 소리
최근 ‘치과신문’에 ‘김광수 이사장 1인 시위’ “구강보건 전담부서 부활 및 확대개편 하라”는 제목의 기사가 실렸다. “전 대선후보, 전 보건복지부장관 유시민은 구강보건 팀을 해체해 국민 구강건강을 파탄시켰습니다!!! 한국산업구강보건원 이사장 김광수”라는 내용이 담긴 피켓을 들고 있는 사진과 함께 말이다. 필자에게는 ‘유시민’이라는 세 글자가 유독 눈에 크게 들어왔다. 왜냐하면 지난 2006년 2월 그가 장관으로 취임한 이후 심평원을 순방할 때 임원 및 실장들에게 했던 훈시가 새삼 떠올랐기 때문이었다. 훈시 가운데 “치과진료의 예처럼 그러면 나중에 우리가 지출이 많이 일어날 병을 미리 예방해주는 어떤 행위, 이런 것들에 대해 저는 좀 더 과감하게 우리가 미리 보상을 해 주는 것도 좋은 일이라고 생각합니다. 소비자들이 나중에 치아가 빠져서 임플랜트하고 이 하나에 몇 백 만원씩 집어 넣는 데 좀 그런 것이 일어나기 전 단계에 그 어떤 진료행위나 이런 것에 좀 더 가점을 준다면 치과의사 선생님들도 즉, 환자 이를 안 빼고 좀 더 어떻게 살리는 방법으로 노력할 겁니다. 이런 것들이 많이 있다고 생각합니다.”라는 내용이 들어 있었다. 위의 구절은 임원실에
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- 2007-11-15 00:00
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[종교칼럼 삶/황재국 목사]내기의 이론
“인간은 생각할 수 있기 때문에 위대하고, 생각해야 할 것을 생각하는 것은 더욱 위대한 일이다.” ‘인간은 생각하는 갈대’라고 정의한 ‘볼레즈 파스칼’(Blaise Pascai)의 말입니다. 우리가 파스칼을 이해하기 위해서는 그가 살았던 사회, 정치, 사상적 배경을 알 필요가 있습니다. 파스칼이 살았던 1600년을 전후한 프랑스 국내외 사정은 역사적으로 매우 어두운 시대였습니다. 국외에서는 독일을 중심으로 인류역사상 가장 참혹한 전쟁으로 기록되는 30년 종교전쟁(1618∼1648)이 있었고, 국내에서도 가톨릭과 개신교로 나뉘어진 상황에서 주도권을 갖기 위한 쉴새 없는 유혈, 약탈, 빈곤을 초래하는 내란과 폭동, 왕위계승에 따른 잦은 혼란, 왕권수립을 위한 재정의 어려움 등으로 몹시 어지러운 상태였습니다. 팡세의 명상 중 “힘없는 정의는 무력하고, 정의 없는 힘은 폭력이다.”라는 말은 이 시대의 사회, 정치적 어려움에서 나온 경험의 말입니다. 그는 나이 서른 한 살 되던 해에 끔찍한 마차 사고에서 구사일생으로 목숨을 건졌습니다. 죽음은 멀리 있는 것이 아니라, 항상 자기곁에 있음을 생생하게 경험한 것입니다. 그 죽음의 의미를 체험한 후에 회심, 파스칼은 하나님
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- 2007-11-15 00:00
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[양정강 박사의 보험이야기]기억 속 심평원 심사위원회 회의
국민건강보험법 제59조에 의거해 심사평가원에는 ‘심사위원회’를 구성하고, 위원장을 포함한 30인 이내의 상근심사위원을 둘 수 있다. 이 법에 근거해 심평원 본원에서는 매주 월요일 오후 중앙심사위원회가 개최되며, 이 회의에는 한의사, 약사, 치과의사 각 1명과 전문과목별로 10여 명의 의사들이 참석한다. 심사위원회에서는 사례별 심사도 수행하며 심사기준을 설정하는데 이 위원회에서 결정한 기준을 ‘심사지침’이라고 칭한다. 지난 2002년 6월 어느 날, 심사위원회 회의에 치과 관련 안건이 하나가 있었다. 필자의 뜻과 다르게 결정이 돼 다소 언짢았던 기억이 난다. 그날 저녁 다음 회의 때 다시 발언을 하겠노라며 써두었던 글을 최근에 우연히 찾았다. 결국 그 다음 주 회의 때도 발언하지 못했던 글이지만 그 당시의 불편했던 심기를 떠올리며 이 지면에 그대로 옮겨보려고 한다. 우선 격앙된 상태에서 필자가 하고픈 말을 여과없이 적어둔 것 이라 글의 형태를 제대로 갖추지 못했음을 밝혀둔다. “지난 주 회의 때 논의한 3번째 안건의 결정문과 관련해 한 말씀 올립니다. 4번째 안건 보다 약간 짧았지만 안건내용에 비해 너무 오랜 시간 논의를 하게 돼 여러분들의 귀한 시
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- 2007-11-08 00:00
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[종교칼럼 삶/황재국 목사]어머니의 기도
감리교를 창설한 영국의 ‘요한 웨슬레’는 우리가 천국가면 세 가지를 하나님께 답해야 하는데 첫째는 시간을 어떻게 썼느냐? 둘째는 돈을 어디에 썼느냐? 셋째는 자녀에게 무엇을 가르쳤느냐? 라고 말한 적이 있습니다. 유대사회에는 아버지가 유대인이고 어머니가 이방인이면 유대인으로 인정받지 못하고, 반대로 아버지가 이방인이라도 어머니가 유대인이면 유대인으로 보는 전통이 있습니다. 자녀에게 어머니의 영향력이 더 크다고 보는 것입니다. 제2차 세계대전 당시, 오키나와에서 일본군과 미국군이 전쟁을 하면서 많이 죽어갈 때 그들은 모두 ‘어머니’를 마지막 외침으로 부르며 죽어 갔다고 전해지고 있습니다. 옛날 이태리의 한 예배당에 대낮부터 한 부인이 들어오더니 의자에 앉아 막 흐느끼며 울고 있었다고 합니다. 너무 크게 흐느끼면서 울고 있길래 그 교회 감독이었던 ‘암부로시우스’가 지나가다가 그 부인의 어깨를 치면서 “부인 무슨 일이 있나요?” 하고 물었더니 부인이 대답하기를 “제 아들이 이단에 빠졌습니다. 죄악에 빠졌어요.”라고 했습니다. 그 감독이 어머니를 위로하면서 이런 유명한 말을 했다고 합니다. “부인이여! 기도하는 어머니의 자식은 결코 망하지 않습니다. 어떤 마귀도 눈
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- 2007-11-08 00:00
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[종교칼럼 삶/황재국 목사]믿음으로 말미암아 살리라
사람들로 붐비는 거리 한 복판에서 상점을 운영하는 사람이 있었습니다. 꿈을 가지고 열심히 일해서 웬만큼 성공도 했습니다. 그런데 어느 날 갑자기 그 가게에 원인 모를 불이 나서 값비싼 물건들이 모두 타 버렸습니다. 지나가는 사람들이 혀를 차면서 이렇게 말했습니다. “참 안됐다. 이 집주인은 정말 열심히 노력하는 사람이었는데…” 그런데 다음날 아침, 가게 앞에는 다음과 같은 글귀가 붙었습니다. “이 상점의 모든 것이 불에 타 버렸습니다. 그래서 내일부터 새롭게 출발하겠습니다. 주인 백.” 거리를 지나가던 모든 사람들이 주인의 용기와 끈기와 당당함에 찬사를 보냈습니다. 그리고는 이 정도의 기백과 끈기를 가진 사람이라면 금방 재개할 것이라는 생각이 들어서 십시일반으로 그 주인을 도왔습니다. 돈도 꾸어주고 물건도 외상으로 대주고 해서 얼마 되지 않아 그 주인은 금방 다시 일어섰습니다. 가게가 몽땅 불타버린 후에 남들처럼 금방 포기할 수도 있습니다. 그러나 남들이 다 포기할 수밖에 없는 그 바닥에서 결코 포기하지 않고 다시 일어서겠다고 결단하는 것은 실로 위대한 일입니다. 타고 남은 잿더미 위에서 모두가 절망하고 있을 때 거기에서 새로운 기회를 찾아내는
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- 2007-11-01 00:00
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[양정강 박사의 보험이야기]레이저 지각과민처치
최근 10월 22일자 치과신문에 ‘지각과민처치로 허가받은 레이저만 인정’, ‘레이저 지각과민처치 기준, 내년 1월 변경’이라는 제목의 기사가 실렸다. 주요 내용은 심평원 중앙심사평가위원회 결정사항(07.9.10)으로 2008년 1월 1일 진료분 부터 요양급여 장비의 적정기준(보건복지부고시·06.9.27)에 의거 ‘지각과민처치’라는 구체적인 표현으로 식약청장의 허가 또는 신고가 된 기기를 사용한 경우에만 급여로 인정한다는 것이다. 또한 그에 관한 세부적인 인정기준으로는 6개월에 1회만 인정하며, 약물도포와 레이저사용을 같은 부위에 실시한 경우는 레이저처치만 인정하는 것으로 돼 있다. 이와 같은 새 기준을 마련한 연유는 레이저를 이용한 지각과민처치로 고액의 진료비를 청구하는 사례가 지속적으로 빈번하게 발생하므로 이를 억제하기 위한 조처로 생각된다. 분류번호 처-1, 지각과민처치(1치아 당), (레이저치료, 상아질 접착제도포의 경우) 항목은 소위 ‘100/100, 전액본인부담’항목 중에서 2005년 8월 1일부터 ‘급여’로 전환됐다. 당시 레이저지각과민처치 수가는 1치아 당 1만8400원으로 이는 당초부터 있던 차-4 약물도포, 이온도입법 항목 수가 1570원의
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- 2007-11-01 00:00
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[양강정 박사의 보험이야기]자율시정 통보제도
보건복지부장관이란 큰 글자가 아래편에 적힌 소위 ‘자율시정 통보서’를 처음 받아본 이들은 그 내용을 읽고 나면 대개 언짢고 귀찮다는 생각부터 하게 될 것이다. 1차 통보서에는 진료지표가 높은 경향이라는 내용에 이어 이해하기도 쉽지 않은 복잡한 안내문과 진료내역을 분석한 청구현황이 들어있다. 이 통보서는 대한치과의사협회를 거치게 되는데 ‘자율적으로 시정해 불이익이 초래되지 않도록 유의해’라는 글귀만 있을 뿐 그저 단순한 전달과정일 뿐이다. 가능하다면 협회에서 이 통보서의 내용과 의미를 자세히 설명하고 안내해주는 과정이 있으면 좋을 듯 싶다. 1차 통보이후 소위 ‘자율적인 시정’이 안 되고 계속 지표가 높게 나타나면 2차 ‘자율시정 통보서’를 받게 된다. 이때는 “적정진료”에 협조를 구하는 문구 외에 2차에 걸친 자율시정 통보 후에도 진료지표가 높게 나타나면 ‘현지지도·감독 대상기관’으로 선정될 수 있음을 알려준다. 2005년도까지 사용하던 ‘현지조사 대상기관’이라는 표현이 지금은 ‘현지지도·감독’으로 돼 있다. 정부 당국에서는 ‘요양기관 자율시정 통보제도’의 개요를 다음과 같이 정리했다. “요양기관의 진료비(약제비) 청구경향을 비교분석 대상별로 분류
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- 2007-10-25 00:00
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[종교칼럼 삶/황재국 목사]아름다운 벗(友)
우리의 조상들이 열 두 폭 병풍 속에 그려 넣었던 열 가지 동식물은 누구나 누리고 싶어 하는 장수본능에서 비롯된 그림입니다. 해, 달, 산, 돌, 물, 구름, 학, 사슴, 거북, 불로초(영지), 대나무, 소나무…. 지역마다 약간의 차이가 있어 실제 12가지가 되는 십장생들은 단순히 장수의 소망을 뛰어 넘어, 나이를 먹고 세상 살다가 변해가는 인간 스스로의 모습 속에, 변치 않는 자연을 닮아가고 싶어 하는 숨겨진 갈망을 표현 한 것이 아닐까 합니다. 10월이 깊어 가고 11월을 바라보니 도시 한 곳에는 이미 성숙해 버린 낙엽들의 아름다움이 그 깊음을 더해가고 있습니다. 얼마 전 온라인상에서 초등학교 6학년 때 동무들 20여명 찾는 큰 행복을 누렸습니다. 어린 시절 함께 뛰놀며 지냈던 보석 같은 친구들의 얼굴을 보던 날, 이미 나의 마음은 행복한 기다림에 잘 익은 홍시처럼 금방이라도 나무에서 ‘툭’하고 떨어질 듯한 풍족함으로 가득 찼었습니다. 40여년의 세월이 흘러 직장도, 사는 곳도 모두 달랐지만 ‘친구’들의 이름은 하나도 변하지 않고 그대로 ‘친구’였습니다. 고등학교 시절 무척 좋아했던 홍랑 유안진님의 ‘지란지교를 꿈꾸며’라는 글이 떠오릅니다. 저녁을 먹고
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- 2007-10-25 00:00
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[양정강 박사의 보험이야기]보험 대행청구
보험청구 업무량이 많은 병원에는 청구업무만을 전담하는 이들이 있다. 그들 대부분이 간호사다. 지난 1989년에 창립된 ‘보험심사간호사회’에서 시행한 시험을 통해서 ‘보험심사간호사자격증’을 취득한 간호사의 수가 1600여명이며, 청구 또는 심사업무에 종사하는 전체 간호사는 수천 명이나 된다. 최근 이 협회에서는 ‘건강보험관련업무 종사 간호사 1만 명 시대를 위한 간호대학의 역할’이란 주제의 발표를 포함한 세미나도 개최했으니, 보험에 대한 관심이 얼마나 지대한지 잘 알 수 있는 실례라 하겠다. 보험청구 업무는 외래환자가 대부분인 의원급에서는 치과가 의과나 한방에 비해 복잡하고 어렵다고 한다. 그래서인지 대행청구 제도를 활용하는 경우가 의과나 한방은 극소수인데 비해, 치과는 대한치과의사협회에서 직접 관장하는 의원 수가 계속 줄어들고 있는 실정에서도 419곳이나 된다. 특히 부산과 대구 등 몇몇 지부에서는 독립적으로 대행 청구를 관리하고 있다. 이전까지 대행청구는 누구나 할 수 있었는데 2002년 초부터 제도권으로 편입이 되었다. 즉 ‘국민건강보험재정건전화특별법’(2002.2.19)에 건강보험청구 업무를 대행청구업자나 대행청구업체를 통할 수 없도록 하는 내용이 포함
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- 2007-10-18 00:00
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